INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre
*
Apellido
*
Fecha de Nacimiento
Mes
01
02
03
04
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Dia
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31
Año
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
DIRECCIÓN DE INFORMACIÓN
Dirección
*
Ciudad, Estado, Código
*
AK
AL
AR
AZ
CA
CO
CT
DC
DE
FL
GA
HI
IA
ID
IL
IN
KS
KY
LA
MA
MD
ME
MI
MN
MO
MS
MT
NC
ND
NE
NH
NJ
NM
NV
NY
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VA
VT
WA
WI
WV
WY
*
Años Residente
Años Previos
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Teléfono (Dia)
Teléfono (Noche)
*
Correo Electrónico
*
Historial de pago
Elegir...
Excellente
Bueno
Regular
Mal
Inseguro
INFORMACIÓN DE SEGURA ACTUAL
Compañia
Elegir...
Allstate
Farmers Insurance
GEICO
Liberty Mutual Insurance Company
Nationwide Insurance - Titan Indem.
Progressive Insurance
State Farm
USAA
AAA - Auto Club
AIG
Allied
Allstate
American Express
American Family
American National
Ameriprise
Amica
Atlanta Casualty
Atlanta Specialty Insurance
Auto-Owners
Cincinnati Insurance
Cotton States
Country Financial
Countrywide
Deerbrook Insurance
Direct General Insurance
Drive Insurance from Progressive
Electric Insurance Company
Esurance
Farm Bureau
Farmers Insurance
Financial Indemnity
GE Auto Insurance Program
GEICO
GMAC Insurance
Grange Mutual Casualty
Infinity Insurance
Kemper
Leader Insurance Company
Liberty Mutual Insurance Company
MetLife Auto & Home
National Merit Insurance
Nationwide Insurance - Titan Indem.
Permanent General Assurance
Phoenix Insurance
Progressive Insurance
Prudential of America
Response Insurance
Safeco
Sentry Insurance Company
Southern General Insurance
State Farm
The Hartford
The Hartford AARP
Travelers
Unitrin Direct
USAA
Other
Duración de Cobertura
meses
Fecha de Expiración
Mes
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Dia
1
2
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8
9
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30
31
Año
2023
2024
2025
Enumere reclamaciones
COBERTURA DESEADA
Deducible Deseado
Elegir...
$500
$1000
$2000
$3000
$5000
Monto de Cobertura
*
Respon. Cantidad
Contenido Cobertura
DETALLES DE PROPIEDAD
Nueva compra?
Sí
No
Const. Año
(YYYY)
Pies Cuad.
Niveles
Habitaciónes
Baños
.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
5.5
6
Vivienda
Elegir...
Apartamento
Contominio
Dormitorio
Prefabricadas
Casa Mobil
Casa Multiple
Otro
Casa Single
Townhome
Ocupación
Elegir...
Primaria
Renta
Temporada
Vacante
Vacaciones
Calefacción
Elegir...
Caldera
Eléctrico
Aire
Gas Natural
Queroseno
Otro
Propano
Estufa
Desconocido
Techo
Elegir...
Asfalto
Arcilla
Gránulos
Compuesto
Concreto
Plana
Metal
Otro
Azulejos
Madera
Seguridad
Elegir...
Nada
Sí
Casa Sistema
Monitoreo
Garaje
Elegir...
Anexado 1 Coche
Anex. 2 Coches
Anex. 3 Coches
Anex. Cochera
Separado 1 Coche
Sep. 2 Coches
Sep. 2 Coches
Sep. Cochera
No Garaje
Otro
Fundación
Elegir...
Sótano - Sin Terminar
Sótano - 1/4 Terminado
Sótano - 2/4 Terminado
Sótano - 3/4 Terminado
Sótano - Terminado
Sotano en Concreto
Espacios Plantas
Cemento No-sólido
Otro
Muelles / Zancos
Solido de Cemento
Marco de Madera
Construcción
Elegir...
Chapa Ladrillo
Asa de Leña
Fabricado
Albañilería
Metal
Otro
Stucco
Madera
Exterior
Elegir...
Adobe
Aluminio
Ladrillos
Hormigón
Tablilla
Marco
Asa de Leña
Metal
Medio Ladrillo
Medio Piedra
Medio Madera
Otro
Piedra Chapa
Stucco
Chapa
Vinil Revest.
Madera Sacudidas
Madera Revest.
Chimenea
Elegir...
Nada
1
2
3
4
5
6
7
8
Sí
SUB CÓDIGO DE PRODUCTOR
Sub código de productor
PROVEEDOR DE PLOMO
Proveedor de plomo